Папиломавирусите са голяма група ДНК вируси, които са широко разпространени и най-често причиняват доброкачествени папиломи или брадавици. Подгрупа от човешки папиломавируси (HPV), определени като високорискови типове – HPV-16 и -18, са признати за основен етиологичен агент за рак на маточната шийка и неговите прекурсорни лезии. При имунокомпрометирани пациенти HPV инфекциите са склонни да персистират и да водят до повишен риск от аногенитални неоплазии.
HPV инфекциите са отговорни и за голяма част от случаите на рак – анален (71-90%), вагинален (65-74%), рак на пениса (43-63%), вулварен (43-74%) и рак на главата и шията (10-70%). Високата разпространеност на генитална инфекция с човешки папилома вирус сред сексуално активните млади хора е сериозен проблем, тъй като не съществуват ефективни антивирусни лечения. Преди повече от две десетилетия са разработени ваксини, които предотвратяват предаването на папиломавирусна инфекция.
Как се осъществява заразяването с вируса?
Кожните брадавици се причиняват от малка група специфични типове HPV, с разпространение до 30% във възрастта 7-11 години. Пациентите, живеещи в по-големи домакинства, често съобщават за заразен член на семейството, което подкрепя концепцията за предаване от човек на човек.
Гениталната инфекция с HPV се случва най-често чрез интимен контакт, докато инфекцията на негениталната кожа може да се случи чрез директен контакт кожа в кожа или индиректно чрез замърсени повърхности и предмети. Базалните кератиноцити, които служат като основни мишени за HPV инфекция, са изложени на вируса поради малки ожулвания, а инфекцията се насърчава чрез мацерация.
Автоинокулация на вируса от лезията към съседна кожа се наблюдава често, особено при брадавици по пръстите или плоски брадавици.
Папиломавирусите са устойчиви на топлина и изсушаване поради липсата на вирусна обвивка и дори лазерните изпарения могат да съдържат инфекциозни вириони.
Гениталните брадавици при деца в предпубертетна възраст са рядко срещани и тяхната диагноза поражда определени опасения. Въпреки че предаването на вируса може да се случи по време на раждане, от близки семейни контакти или чрез автоинокулация от кожни брадавици, възможността тези лезии да са причинени от сексуално насилие винаги трябва да се обмислят.
Поведенческите рискови фактори включват полов акт в ранна възраст и броя на сексуалните партньори през целия живот.
При мъжете, които правят секс с мъже (МSМ), аналната HPV инфекция е много разпространена (до 75%).
За развитието на цервикална интраепителна неоплазия и карцином е необходима персистираща цервикална инфекция с високорисков HPV тип. HPV-16 се открива в около 50% от случаите на рак на маточната шийка и високостепенна цервикална интраепителна неоплазия. Заедно, HPV-16, -18, -31, -33, -45, -52 и -58 са идентифицирани в близо 90% от случаите на рак на маточната шийка и всички те са таргет на деветвалентната HPV ваксина.
Какъв е обхватът на разпространение на вируса?
HPV инфекциите са много често срещани. Повече от 80% от хората, както жени, така и мъже, ще се заразят с HPV в даден момент от живота си. През 2022 г. ракът на маточната шийка е на 4 място сред всички видове рак по отношение на честота и смъртни случаи при жените в световен мащаб.
Заболяването се среща предимно в страни с ниски доходи, където липсват ефективни програми за скрининг на маточната шийка. Според Американското дружество за борба с рака през 2021 г. са регистрирани приблизително 14 500 нови случая на рак на маточната шийка, което е довело до приблизително 4300 смъртни случая.
Въпреки че високорисковите онкогенни типове HPV представляват по-голямата част от наблюдавания риск от развитие на рак на маточната шийка, тютюнопушенето, възпалението на маточната шийка, паритетът и употребата на орални контрацептиви са предложени като кофактори.
HPV причинява приблизително 90% от случаите на рак на маточната шийка при жените.
HPV ваксинацията е най-ефективна при деца, преди да се сблъскат с вируса.
Според шотландско проучване е установено е също, че ваксинацията намалява риска от рак на маточната шийка със 100% при жени, ваксинирани на 12 или 13-годишна възраст.
HPV е отговорен за значителна част от раковите заболявания при мъжете. Приблизително 30% от всички нови видове рак, причинени от HPV 16 и HPV 18 в Европа, се очаква да се появят при мъжете.
Имунната супресия при HIV-инфектирани пациенти и реципиенти на трансплантирани органи води до по-чести HPV инфекции, които са персистиращи и е вероятно да прогресират до интраепителна неоплазия. Изчерпването на CD4+ Т-клетките и HIV вирусното натоварване са важни рискови фактори.
Рецидивиращата респираторна папиломатоза се характеризира с екзофитни лезии на дихателните пътища. Среща се в юношеска и възрастна форма и обикновено се причинява от HPV-6 и -11. Това е най-често срещаният доброкачествен тумор на ларинкса. Смята се, че при начало в детска възраст, вертикалното предаване на HPV от майка на дете се осъществява чрез аспирация по време на раждане през инфектиран родилен канал. Рецидивиращата респираторна папиломатоза с начало в зряла възраст е по-вероятно да е резултат от предаване на инфекция от гениталините към оралната кухина.
Какви са клиничните проява на заразяване с HPV?
Кожните и лигавичните типове HPV образуват две отделни групи, които заразяват или кожата, или лигавицата. Вирусният тропизъм не е абсолютен, тъй като ДНК на кожни типове може да бъде открита в генитални или орални брадавици, а в редки случаи лигавичните типове могат да бъдат свързани с кожни лезии. Клиничните прояви зависят от съответния тип HPV, анатомичното местоположение и имунния статус на гостоприемника.
Видове кожни лезии и най-честите типове човешки папилома вирус, които водят до тяхната проява:
Обикновени, палмарни, плантарни и мозаечни брадавици – тип 1, 2, 4, 27, 57;
Плоски брадавици – тип 3, 10;
“Брадавици на месаря” – тип 7;
Дигитален плоскоклетъчен карцином и болест на Боуен – тип 16;
Епидермодисплазия веруциформис (EV) – тип 3, 5, 8;
EV-плоскоклетъчен карцином – тип 5, 8;
Дигитален папиларен аденокарцином – тип 42
Лигавично засягане:
Полови брадавици (Condylomata acuminata) - тип 6,11;
Високостепенни интраепителни неоплазии и инвазивен рак – тип 16,18;
Тумор на Бушке-Льовенщайн – тип 6,11;
Рецидивираща респираторна папиломатоза, конюнктивални папиломи – тип 6,11;
Болест на Хек (фокална епителна хиперплазия) – тип 13,32.
Много от другите други типове на човешки папилома вирус могат да са отговорни за клиничните прояви, но са по-рядко срещани.
Видове брадавици и други клинични изяви
Често срещаните брадавици са хиперкератотични, екзофитни, куполовидни папули или плаки, които обикновено са свързани с HPV-1, -2, -4, -27 или -57. Тези брадавици се намират най-често по пръстите и дорзалните повърхности на ръцете или на други места, склонни към травма, като коленете или лактите, но могат да се появят навсякъде по повърхността на кожата. Автоинокулацията чрез надраскване може да причини линейно подреждане на брадавици.
Палмарните и плантарните брадавици се появяват като дебели, ендофитни папули по дланите, стъпалата и страничните страни на ръцете и краката, с леко наклонени страни и централна вдлъбнатина. По стъпалата те често са болезнени от натиск при ходене, поради дълбокия им растеж навътре. Плантарните брадавици, които се сливат в големи плаки.
Плоските брадавици са папули с цвета на кожата или розови до кафяви, с относително гладка повърхност, леко издигнати, с плосък връх. Най-често се намират по гръбната страна на ръцете, ръцете или лицето, често в линейна редица.
“Брадавици на месаря”, които получават името си от появата си при специалисти по преработка на месо или риба се появяват като обширни верукозни папули или лезии, подобни на карфиол, по гръбната, палмарната или околонокътната повърхност на ръцете и пръстите. Тези брадавици са свързани с HPV-7, а не с животински папиломавируси.
Епидермодисплазия веруциформис (EV) е рядко генетично заболяване. Обикновено се проявява в детска възраст със силно полиморфни, широко разпространени лезии.
Повече от 40 HPV типа инфектират лигавицата на аногениталния и горния дихателен път. Субклиничните инфекции са много по-често срещани от видимите брадавици.
Аногенитални брадавици (Condylomata acuminata) се намират по външните гениталии и перинеума, перианално или в съседни области като ингвиналната гънка и mons pubis. Лезиите могат да се простират във вагината, уретрата или аналния канал.
Кондиломите обикновено са отделни, гладкоповърхностни екзофитни папиломи или заострени брадавици и могат да бъдат с цвета на кожата, кафяви или белезникави. Могат да се проявят и като папиломи на краче или с широка основа с диаметър до няколко сантиметра или като големи сливащи се плаки.
Високостепенните интраепителни неоплазии обикновено са причинени от високорискови типове, главно HPV-16, -18 и -31, докато нискостепенните лезии могат да съдържат както нискорискови, така и високорискови HPV типове.
Диагностика, лечение и превенция
Повечето доброкачествени лезии, причинени от HPV инфекция, могат да бъдат диагностицирани клинично. Използват се PCR за откриване на вирусната ДНК, колпоскопия за изследване на шийката на матката. Биопсия се провежда, ако има съмнение за злокачествена трансформация.
Методите за лечение са много и най-разнообразни, включвайки криотерапия, хирургично премахване, лазерна терапия, електрокоагулация и други.
Понастоящем съществуват ваксини, които могат да предпазят от заразяване и понататъшно развитие на неоплазия. В България те са част от препоръчителните ваксини и защитава от деветте най-често срещани човешки папилома вируси, които крият риск за здравето. (HPV 6,11,16,18,31,33,45,52,58).
/www.puls.bg
